前回の対物編からの第二弾、対人賠償編を!

まず、事故直後、頭がフラフラするので救急対応の大きな医療機関へ診察を受けに行きました。
受付けで事情を聞かれ、交通事故である旨を告げ、健康保険証を提出すると至極当たり前のように※「交通事故なんで健康保険は使えませんので結構です」との事。
※よくある都市伝説・・・?詳しくは後述します
レントゲン等の検査を受け、骨には異常がないとのことで一安心!その後痛みが出る場合があるのであればお近くの整形外科または整骨院等に行かれては、とのご指示を受け帰宅。
その際、事故処理をしていただいた警察官の言う通り(今日か明日に診断書を持って来てください ⇒ 重症やったら行けへんやん)診断書を作成いただきました。
お医者様曰く、警察提出用に即プリントアウトできるようになっている診断書があるので・・・との事。なんかすべてが事務処理ぽくって・・・
(この診断書を警察に届けないと人身事故扱いにしてくれ無い為、治療代等の支払が自己負担になる場合が・・・。)

次の日から、お医者様のご忠告通り近くの整骨院へ行かせていただきました。
NEC_0282
ここでも交通事故である旨を告げ、健康保険証を提出すると至極当たり前のように※「交通事故なんで健康保険は使えませんので結構です(満面の笑み)」との事。

ここからが、保険会社でセミナーを開けるぐらいのビックリな問診&説明が・・・
ここではピーッなのでその一部をご紹介
整骨院の先生:「交通事故の場合通院を3か月していただけると最低でも保険会社から30万円 もらえますよ。きっちり直すためにも頑張って通院しましょう」・・・えっ




こんなこと言われれば、たいていの人は30万円分のバイト感覚になるのでは・・・

ここ最近の自動車任意保険料、自賠責保険料の値上げや搭乗者傷害保険の補償範囲削減もうなずける感じがしました。

そこで、都市伝説とも言われる?「交通事故で健康保険は使えません」の解説&満面の笑み?の理由を私の知識の範囲内で説明させていただきます。

病気やケガの治療には、当然に健康保険を使用しています。
この場合の治療費は、窓口の自己負担分と、国民健康保険や勤務先の組合健保など(保険者)が、診療報酬の点数に応じて医療機関に支払います。(社会保険、国民健康保険=一点につき10円
交通事故によるケガの治療には、通勤や勤務中の事故は労災保険(一点につき12円)、自損事故は健康保険とされますが、これ以外の交通事故(通勤や勤務外で相手のあるもの)は自由診療とされることがあります。(自由診療=一点につき20円
これは、医療機関が緊急治療のため、医師とベットを常に確保する費用負担が大きい?との理由で、独自に報酬を設定することにより、社会保険、国民健康保険を使用した場合より2倍の請求ができるからです。
交通事故(通勤や勤務外で相手のあるもの)であっても健康保険の適用はあり、被害者が要求すれば、医療機関は拒否できません。決定権はあくまでも健康保険の被保険者である被害者にあります(国民健康保険の場合も同様)。

健康保険法第1条 

健康保険ニオイテハ被保険者ノ業務外ノ事由ニ因ル疾病(負傷・死亡・分娩)ニ関シ保険給付ヲ為スモノトス」と規定しています。
したがって、業務外によるケガや傷病であればそれがたとえ交通事故によるものであっても、健康保険は使用できることになります。

医療機関が健康保険での治療を拒否する理由 

 ■自由診療の単価は健康保険の2倍だから。
 ■健康保険のように単価の審査が厳しくないから。

要するに、自由診療のほうが医療機関は儲かるということです 

ここで、一番ご注意いただきたいのは過失割合がある事故の場合、健康保険を使用しないと損をする場合があります

なぜなら、治療費についても当然に過失相殺があり、加害者の負担すべき治療費も相当程度に減額されてしまうということになり加害者の契約している損害保険会社では、その負担すべき治療費しか出さなくてもよいということになるからです
以下の例の場合は、受取額68万円も損が・・・


保険は、相互扶助の精神から成り立っています。
弊社でも、お医者からいただいておりますメルセデスの自動車任意保険の
保険料が大幅に値上がりしていて、お叱りを受ける事が多々あります。
あなたではないと思いますが、一部の先生が
「交通事故なんで健康保険は使えませんよ」とおっしゃっているのも一因であったりなかったり・・・と説明したりしなかったり・・・


健康保険を使用した場合

健康保険を使用しない場合

治療費

100万円(健康保険)

200万円(自由診療)

被害者の窓口負担(3割)

30万円


入通院慰謝料

100万円

100万円

休業損害

100万円

100万円

合計金額

230万円

400万円

損害賠償額

230万円×(1-0.4)=138万円
 過失割合4割の場合

400万円×(1-0.4)=240万円
過失割合4割の場合

病院に支払う金額

30万円

200万円

受け取る金額

108万円

40万円